Какие могут быть осложнения и риски лазерной коррекции зрения и как избежать нежелательных последствий во время и после операции?

Осложнения лазерной коррекции зрения никогда не приводят к полной слепоте, но некоторые из них способны серьезно ухудшить качество зрения.

По данным клинических исследований, для различных методик вероятность осложнения составляет: LASIK - до 6%, femto-LASIK и FLEX — до 2%, SMILE — 0,5-1%. При этом, одним из самых серьезных последствий всех без исключения лазерных коррекций, кроме ФРК, является кератоэктазия.

Кератоэктазия

Кератоэктазия, или вторичный кератоконус – самое серьезное из осложнений рефракционной хирургии. Она проявляется постепенным выпячиванием роговицы глаза, которое приводит к снижению остроты зрения, диплопии, светобоязни, зуду в глазах.

Подобное осложнение операции возникает при серьезном нарушении биомеханики роговицы глаза. Как правило, это возможно при неполной или неадекватной предоперационной диагностике. Именно поэтому так важно выполнять диагностические мероприятия перед лазерной коррекцией зрения в полном объеме и различными методами.
Еще одной причиной послеоперационной кратоэктазии является неправильный выбор метода лазерной коррекции. К примеру, пациентам с начальными стадиями кератоконуса, тонкой или неровной роговицей коррекцию зрения можно проводить только методом ФРК. По прогнозам специалистов, устаревшая методика ФРК только по этой причине может быть востребованной еще ни одно десятилетие.

Выравнивание поверхности роговицы методом ФРК на ранних стадиях кератотонуса сопровождается проведением кросс-линкинга. Это обработка поверхности роговицы витамином B2 с последующим ультрафиолетовым облучением для увеличения жесткости роговичных тканей и сопротивления деформации.

Вторичный кератоконус — непростое осложнение, требующее в среднесрочном порядке выполнения кросс-линкинга, обычного для лечения первичной картоэктазии. Вместе с тем, вместо кросс-линкинга может быть проведена имплантация внутрикорнеальных полуколец.

Некоторый процент кератоэктазии после SMILE может объясняться решением хирурга выполнить малоинвазивную ReLEx при обнаружении неровной роговицы вместо более инвазивной LASIK. Это большая ошибка, такую роговицу корректировать без предварительно укрепления нельзя. Правильное решение - сделать кросс-линкинг, кольца или трансплантацию.

Отслоение роговичного лоскута

Это второе по частоте возникновения осложнение, которое возможно после применения методик LASIK, femtoLASIK или FLEX, но особенно часто оно возникает после LASIK. Необходимо помнить, что любые методы коррекции с формированием роговичного лоскута подразумевают в дальнейшем отказ от контактных видов спорта. Хотя даже не ведущие активный образ жизни и не занимающиеся спортом пациенты могут получить отслойку роговичного лоскута просто в обычной жизни (такие случаи зафиксированы в литературе). Суть проблемы флэп-методик (ЛАСИК, фемто-ЛАСИК и пр.) в том, что для их выполнения прорезается «крышка» в верхнем роговичном слое, которую затем «откидывают» для лазерной абляции (непосредственной коррекции внутри роговицы), а в конце процедуры возвращают на исходное место. С тканями роговицы в дальнейшем ее связывает очень тонкая перемычка и наросший сверху узкий слой эпителия. Полностью лоскут после операции не прирастает, и держится в глазу, только благодаря поверхностному эпителию. К примеру, после LASIK, флэп можно снять, даже спустя 10 лет (при необходимости), и он разойдется ровно по границам, сформированным в день операции.

Флэп-ласкут, сформированный при femto-LASIK и FLEX, держится намного прочнее за счет рубцевания по краям, и через 2-3 года его уже невозможно сдвинуть даже с помощью подручных средств. При методике SMILE лоскут отсутствует вообще, но существует «тоннель» (разрез 3 мм) для извлечения лентикулы из роговицы. Этот разрез при заживлении полностью покрывается эпителием, однако до полного его заживления нельзя даже мыться, во избежание занесения инфекции.

В клинической практике известно несколько случаев, когда пациенты после выполнения операции SMILE обращались за помощью по поводу обширных травм глаза вследствие жестокого избиения. Во всех случаях глаза пациентов удавалось спасти без ущерба для зрения. Собственно, лазерная коррекция зрения у людей, чья профессия связана с риском травмтизации, запрещена. Однако в последнее время стали делать исключение для методик, не связанных с отслоением роговичного лоскута. Так, в Германии полицейским разрешили делать ФРК, в редких случаях femto-LASIK.

Бытует мнение, что боуменова мембрана, покрывающая роговицу, которую уничтожают при ФРК и серьезно травмируют при femto-LASIK, выполняет защитную функцию при повреждений ударного типа. Это миф, эта мембрана способна выполнять лишь функцию стабилизации «медленного» типа – компенсировать ВГД.

Гало-эффект

Гало-эффектом называют «нимбы», видимые ночью вокруг источников света. Это осложнение способна вызвать лазерная коррекция зрения абсолютно любым способом. Все зависит от размера области коррекции по отношению к зрачку. Как правило, величина зоны коррекции не превышает 7 мм. Но у некоторых людей зрачок в полной темноте способен раскрываться до 8 мм. Этот миллиметр разницы и вызывает световой «нимб».

Вторая причина гало-эффекта, более привязанная к современным методикам, это топография роговицы пациента. У здоровой роговицы центр возвышается и там больше диоптрий (оптической силы), чем на периферии.

Высокопрофессиональный хирург рассчитывает профиль лазерного разреза таким образом, чтобы роговица уплощалось по большой зоне. Для этого в эксимерных лазерах имеются различные асферические профили.

ReLEx SMILE по архитектуре самого вмешательства асферичен. Конечно, естественное состояние роговицы некоторым образом ухудшается при коррекции зрения любым методом, но при SMILE — намного меньше.

Светобоязнь и зарастание тканей при ФРК

Причина этого осложнения - в медикаментах. В России для ФРК не применяется традиционный для данной операции Метамицин. У нас он запрещен на государственном уровне, хотя сегодня офтальмологи поднимают вопрос о его разрешении. Применение его аналогов вызывает неприятные последствия.

Неполная экстракция лентикулы при SMILE

В клинической практике отмечались единичные случаи, когда внутри осталась часть лентикулы, которую пинцетом зацепить было невозможно. В этом случае для окраски мелкого фрагмента впрыскивается кортизон, после этого проще зайти во внутрь для его извлечения. Некоторые специалисты для предупреждения таких случаев делают второй разрез напротив первого, чтобы воспользоваться им при возникновении проблем. Как правило, если случается неполная экстракция лентикулы, это не ошибка техники, а ошибка хирурга. В этом случае правильно оставить роговицу зажить, а после выполнить ФРК или FLEX.

Надрыв края инцизии

Осложнение крайне редкое и происходящее только у начинающих хирургов. У опытного специалиста возможен надрыв лишь входа в «тоннель», который ведет к лентикуле, и то в случае, когда в процессе операции хирургу серьезно помешали.

Но даже если такое возможно, большой беды не произойдет: стандартный разрез составляет 3 мм, а станет 3,5 мм — это не принципиально.

Как правило, инцизия надрывается радиально, однако в начале истории коррекции был один случай, когда надрыв произошел в сторону центра на 1,5 мм. Пациентка после проведения операции в глубокой темноте имела гало-эффект. Решение проблемы простое и прописано в протоколе СМАЙЛ: второй рукой необходимо держать глаз пинцетом.

Кератит

Серьезное, но в условиях современной медицины обратимое осложнение лазерной коррекции зрения. Это воспаление роговицы, происходящее, как правило, из-за занесенной инфекции. В своем развитии заболевание проходит три стадии.

Первые две лечатся консервативными способами (кортизон и пр. на усмотрение врача), на третьей стадии возникает необходимость хирургического вмешательства — полоскания кармана (существует риск возникновения необратимого рубцевания). Для предупреждения инфицирования после операции на следующий день, и затем еще несколько раз, обязателен осмотр специалистом.

Все остальные неудобства, как правило, обусловлены механическим повреждением тканей и реакцией на это организма. Поэтому при полном заживлении (в течение 1-2 недель) все проходит без следа. Конечно, первые несколько часов после операции может возникать слезотечение, пощипывание или зуд в глазах. Тереть глаза нельзя, и вообще лучше к ним не прикасаться, а дождаться, когда все утихнет и пройдет через пару суток.